HISTORIA CLINICA

La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuanto interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc. Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.

1.    Datos generales

Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil.
Se redacta en forma de párrafo.

2.    Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.

Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.

3.    Historia del problema actualSe refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.

4.    Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto).
Desarrollo psicomotor.
Lenguaje.
Alimentación.
Hábitos de sueño.

Historia o perfil social 
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales.

Historia escolar
Edad en la que inició en la escuela
Adaptación
Relación con los maestros y compañeros
comportamiento

5.    Personalidad básica
Descripción de las características psicológicas del paciente de acuerdo a la información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas.

 

6.    Historia familiar
Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente).

Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente).

Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente.
Análisis de las pruebas aplicadas
Antecedentes.
Aspectos médicos.
Psicológicos.
Obstétricos.
Traumáticos.

 

7.    Examen mental
Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas).
Apariencia general y actitud.
Estado de conciencia.
Estado de ánimo.
Actividad motora.
Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje.
Contenido de ideas..
Memoria.
Pensamiento.

 

8.    Impresión clínica
Se formula luego del análisis de la información obtenida.

9.    Diagnóstico.

10. Plan de orientación psicológica

a) Objetivo del tratamiento:
Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir.
Frecuencia y duración de las sesiones.
Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que durará el tratamiento.
b. Técnicas a emplear.

Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica.
c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente.

Familiar.
Escolar.
Social.

 

Conceptos e Implicaciones del manejo de la historia clínica según el TRIBUNAL NACIONAL DEONTOLOGICO DE PSICOLOGIA.

http://www.colpsic.org.co/portal/tribunales_archivos/PRESENTACION_DOCTRINA_MANEJO_DE_HISTORIA_CLINICA-Mayo_2012.pdf